Il modulo di adesione

[facsimile]

ASSOCIAZIONE "FRANCESCA MESSINA"


34071 Cormòns (GO) - Via Isonzo, 77
www.francescamessina.org Tel.& Fax 0481630643
(Non Lucrativa e di Utilità Sociale - ONLUS -)




MODULO D'ISCRIZIONE ALL'ASSOCIAZIONE "FRANCESCA MESSINA"

Dall'atto costitutivo redatto, registrato e conservato nella propria raccolta degli atti pubblici dal Notaio dott. Giacomo Vittorio Busilacchio di Cormòns: Art. 2 - SCOPI... omissis... attività nei settori dell'assistenza sociale e socio-sanitaria e di quello della beneficenza... omissis.

Io sottoscritto/a _______________________________________________ nato/a ____________________________ il _______________, (solo maggiorenni) e residente a _________________________ Via ________________________________ Tel. _____________________ (eventuale e-mail _____________@_________________)

CHIEDO D'ISCRIVERMI all'Associazione come SOCIO ed autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi dell'art.13 D.Lgs.196 del 30/06/2003.

Sono [ ] Non sono [ ] disponibile per eventuale collaborazione alle attività dell'Associazione.

Mi impegno a versare la quota sociale prevista dall'atto costitutivo e come a seguire riportata:

La somma è stata versata:

[ ] in contanti alla firma del presente nelle mani del Sig. _______________________;

[ ] sul conto corrente postale n.75076935 in data ____________________;

[ ] ovvero su quello bancario: BCC - Cassa Rurale di Lucinico, sportello di Cormòns: ABI 08622  CAB 64550  C/C 003000187773, in data ____________________.

Data _______________      Firma ________________________________

N.B. Questo modello è duplicabile per l'uso di altre persone.

Si prega di compilarlo chiaramente (possibilmente in stampatello) e di farlo pervenire all'indirizzo dell'Associazione; può anche essere trasmesso per fax al numero 0481 630643 (oppure 0481 60424), per e-mail: carlo@relazioninet.it ed anche consegnato "a mano" presso la Cartolibreria DA MARCO, in piazza Libertà, n.1/c in Cormòns.

Parte riservata alla Associazione.

Delibera di iscrizione al registro dei soci al n.______________ in data ______________________